跟腱断裂

跟腱是足踝后部人体最强大的肌腱,能承受很大的张力,除个别疾病和特殊的动作外,在日常生活中很难发生断裂。跟腱的功能是负责踝关节的跖屈,对于行走等日常生活得动作的完成起重要的作用。跟腱断裂发生的高危人群是学生运动员和演员,近年群众体育的广泛开展和运动水平的不断提高,跟腱断裂的发病率逐年提高。除少数跟腱原位外伤导致的开放性跟腱断裂外,大部分跟腱断裂是由间接外力引发。部分跟腱断裂的患者在发生跟腱断裂前都有跟腱相关的慢性疾病。跟腱断裂亦高发于仅于闲暇日或休息日进行较大运动量体育活动的人。在四季分明的区域跟腱断裂好发于开春及初秋。

病因

跟腱断裂通高发于年龄在30~50岁的男性患者。其发病率在发达国家为每年每2~10/10万人。在发展中国家和欠发达地区发病率相对较低。发生断裂患者的平均年龄约35岁,男性患者占绝对比例,男女发病比例约为4:1至20:1。有两类跟腱断裂高发人群应该引起注意,一类是平时生活处于相对静态而有意愿间断性参加高强度体育活动的人,另一类是常年处于低强度长时间体育活动的人,此二类人群是跟腱断裂的高危人群。气候温暖的季节是跟腱高发的时段,而在气候从不适合参加户外体育活动到适合参加户外体育活动的节点处是发病的最高峰,一般为冬春交接和夏秋交接时。

除直接暴力导致的跟腱断裂外,间接暴力导致跟腱断裂的机理是当踝关节处在过伸位小腿三头肌突然发力引起。当踝关节在背伸20°~30°发力跖屈时跟骨结节到踝的轴心半径大,跟腱处于极度紧张状态,此时突然用力踏跳,已紧张的跟腱需要承担超过自身重力几倍的力,跟腱发生断裂。

引起跟腱断裂的其他高危因素还包括激素的使用,喹诺酮类抗生素的使用;痛风、甲状腺功能亢进、肾功能不全、动脉硬化;既往的跟腱损伤或病变;感染、系统性炎性疾病;高血压及肥胖等原因。

临床表现

直接外伤引起的开放性跟腱断裂伤处皮肤裂开出血,伤口内可见跟腱组织,易诊断。部分患者因跟腱断裂回缩不易察觉易漏诊,后多因提踵无力再次就诊。可于伤时进行捏小腿三头肌实验进行诊断。

间接外力导致的跟腱断裂发生于踝关节背伸位进行弹跳或蹬踏动作时。患者常诉有足跟后方有棒击感,随即出现提踵无力,无法完成蹬地、跳跃等动作。表现为行走困难及推进无力并伴有跛行。跟腱处出现凹陷。接下来的几小时或几天内软组织逐渐肿胀。踝关节后方出现延足跟的瘀斑。最易明确诊断的检查方法是通过挤压小腿后方肌肉(Thompson征)来判断腓肠肌-比目鱼肌复合体的连续性。令患者俯卧双足置于床沿外,手捏小腿三头肌肌腹,正常侧踝于捏肌肉时立即跖屈,跟腱完全断裂时捏肌肉时踝关节不动。

检查

1.X线检查

X线检查可了解患者是否合并踝部骨折、脱位。跟腱断裂时X线片上可见跟腱连续性中断,跟腱增厚。跟腱断端与断端间的密度减低,跟腱部位空虚;跟骨上方断裂的跟腱前移,与皮肤失去正常平行关系等。

踝关节X线侧位片可提高跟腱断裂的确诊率,可作为一种补充的检查方法。此外,由于钼靶X线的穿透力弱,更适用于跟腱损伤的诊断。

2.超声检查

超声检查是诊断跟腱断裂的重要方法。跟腱断裂时超声扫描可发现跟腱部分或全部连续性中断,损伤处有回声失落。跟腱完全断裂时断端间隙呈无回声区。跟腱不完全断裂时,损伤处结构模糊,呈不均质低回声或无回声区。超声扫描还可见腱纤维近起点段回缩以及跟腱囊积液,腱组织肿胀增粗和跟腱周围软组织肿胀。

3.磁共振成像

磁共振成像(MRI)是早期诊断跟腱损伤,尤其是确诊跟腱断裂的首选检查方法。

跟腱断裂时,MRI检查的主要表现有:

①跟腱形态不完整,断端增粗并有一定的分离。MRI可以显示跟腱断裂3种不同的形态学特征,有间隙性、部分性和完全性。

②腱鞘炎性水肿,跟腱及附着处肿胀。

③跟腱囊积液。

④跟腱前后的滑囊衬垫及脂肪垫被推压移位。MRI检查诊断跟腱断裂的准确性为96%~100%,高于超声检查。MRI尤其适用于跟腱部分断裂的术前评估,以及与各种跟腱慢性退行性改变相鉴别。

诊断

1.病史

急性跟腱断裂者有明确的运动中损伤病史,大部分患者可清晰回顾受伤时脚踝后方有棒击感及弹响,且损伤常发生于踝关节极度背伸位发力时。

2.症状与体征

提踵受限、跟腱后方凹陷且伴有肿胀或皮下出血点。后跟部疼痛,于小腿远端跟腱处可扪及凹陷,Thompson test阳性。跟骨结节下移。

3.检查

最有效便捷的检查方法是超声检查,可明确跟腱是否断裂,断裂的位置。后续的核磁共振成像可进一步检查判断跟腱变性的程度。普通X线平片可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。

治疗

有后足棒击感并伴有后足疼痛跖屈困难的患者应尽快至医院就诊,明确或排除跟腱断裂的诊断,防止演变成陈旧跟腱断裂。根据患者的具体情况进行手术或非手术治疗的选择。跟腱断裂手术的成败在于手术缝合时准确的掌握好缝合的松紧度。非手术治疗不易做到此点。对于一般人来说,保守治疗的效果可达到基本满意的效果,对于运动员和从事需要进行复杂活动的演艺人员,跟腱张力的些许改变即可完全丧失运动或演出寿命。因此对于对功能要求较高的人群,除无条件进行手术或局部皮肤有感染不宜手术的情况下,可采取非手术疗法,其他时候以手术治疗为佳。对于开放伤口的跟腱断裂需要在尽可能短的时间内进行手术防止伤口感染。

1.非手术治疗

可应用屈膝跖屈位石膏,膝关节屈曲45°踝关节跖屈。可促使两跟腱断端相互靠近来促进跟腱断端愈合,固定时间一般为4~6周。最初采用过膝关节的长腿支具,将膝关节限制于屈曲状态,而踝关节限制于跖屈状态,以最大程度降低跟腱张力。4周后将膝关节以上部分石膏锯断,更换为短腿石膏。与手术治疗相比,非手术治疗后跟腱再断裂率较高(1.7%~10%),但无切口愈合不良、切口感染及神经损伤的风险。若疼痛严重,还可以采用冰敷或抗炎镇痛药缓解。

2.手术治疗

手术方式多样,其选择视术中探查所见跟腱损伤的具体情况而定,包括各种肌腱缝合术以及选择邻近其他腱性组织进行的增加肌腱强度的技术。术后需要进行积极的康复才能保证治疗的效果。手术的治疗方式亦有伤口不愈合,切口感染,神经损伤及效果不佳的风险。

预防

根据跟腱断裂的流行病学特点可知,间接外力导致的跟腱断裂主要原因是跟腱在踝关节背伸状态下小腿三头肌迅猛收缩所致。没有已知的运动项目有此类的技术动作。故在从事运动的过程中掌握正确的技术动作是避免跟腱断裂的重要手段。其他已知的与跟腱断裂相关的危险因素包括激素类药物的局部注射,喹诺酮类药物的的使用等都应尽量避免。超强度、超负荷运动引起的疲劳也是导致跟腱断裂的重要因素之。因而,对于不经常参加体育活动的人群,应逐步增加日常活动量,将周末的集中运动时间分散到一周当中去,且运动前做好热身准备活动,运动时结合自身具体情况,选择适度的运动量,减少过长的运动时间等,对于预防跟腱断裂的发生均有较大意义。