骨与关节结核

在结核患者中估计有3%患骨关节结核,因而目前在我国骨关节结核仍然是常见病,多见于青壮年。本病在老年患者有逐年增多趋势。

病因

以人型结核菌为主,近年国内外见有耐多药以及严重耐多药病例;另有非结核分枝杆菌感染病例,对一、二线药广泛耐药,疗效差甚至无效。结核菌由呼吸道、纵隔淋巴或颈部淋巴结核等初染原发病灶,经淋巴、血行播散到全身,特别是网状内皮系统包括骨与关节。

临床表现

骨关节结核一般多为单发病灶。起病多较缓慢,患者可有倦怠、食欲减退、午后低热、盗汗和体重减轻等。但少数患者可无全身症状。一般来说,每次病变恶化都具有急性特征,如当骨骼或滑膜结核穿入关节腔,椎旁脓肿穿入胸腔或肺,甚至寒性脓肿扩展至新的肌肉间隙时,临床表现急性发作,突然发热38.5℃~39℃,易与其他急性感染相混淆。局部症状分述如下:患病关节功能障碍比局部疼痛出现更早。肘、腕、膝、踝以及手足等处病变,位置表浅肿胀容易发现。位置深,早期局部肿胀或脓肿不易发现。初期局部疼痛多不明显,病变发展可刺激邻近的神经,如胸椎结核沿肋间神经出现放射痛。为了减轻患部疼痛,患病关节被迫处于特殊位置,如膝、肘关节呈半屈曲位;髋关节早期取外展和外旋位,晚期呈屈曲内收位;踝关节处下垂位。当病变转变为全关节结核,关节活动进一步受限而出现固定性畸形,在脊椎结核则出现后突畸形。

检查

1.血常规、血沉及C反应蛋白

患者常有轻度贫血,多发病灶或合并继发感染者,贫血加重,白细胞计数增加。

2.结核菌素试验(PPD)

一般5岁以下儿童未接种过卡介苗,如结核菌素试验阳性且有症状或体征者,可认为目前有活动性结核病,应给予治疗;结核菌素试验阳性虽无症状或体征者,可给预防性化疗。

3.结核菌培养

骨关节病灶中结核菌量比开放性空洞肺结核少,采用改良罗氏培养基培养结核菌需4~8周,快速的Bactec培养系统3~4周可有结果。一般培养阳性率为50%。

4.病理组织学检查

有人推荐最好在滑膜上采取肉芽组织,于X线片显示囊样病变的骨骼处取材。结核菌素培养和病理学检查应同时进行,以提高其确诊率。

诊断

对困难病例,应根据病史、体征、影像学检查、结核菌素培养和病理组织学检查等资料来确诊。

治疗

1.抗结核药物治疗

结核病化疗用药应按照:早期、规律、全程、适量和联用的原则。1972年起以异烟肼和利福平为主组成短程化疗,疗程缩短至6~9个月。

(1)标准化疗关于单用药物或用药同时并施行病灶清除术治疗脊椎结核,其化疗方案采用异烟肼和对氨柳酸钠,前三个月加用链霉素,治愈率高。

(2)短程化疗适用于初治的病例。方案采用异烟肼和利福平两种或两种以上杀菌药联用,将化疗的全程分为强化和巩固两个阶段。

2.局部治疗

包括局部制动、脓肿和窦道处理和手术治疗等。

(1)局部制动 患者有低热、盗汗等全身中毒症状,腰背、髋、膝或踝关节疼痛。关节局部采用石膏绷带和牵引等制动方法,矫正畸形或脱位,置关节于功能位置,以缓解患处疼痛和减轻负担,有利于组织修复。

(2)寒性脓肿和窦道的处理 体表有较大的寒性脓肿和关节大量积液可穿刺抽液,减轻局部胀痛,缓解全身中毒症状,必要时可重复进行。

(3)局部注药 适用于病程长的患者,使局部药物浓度增高,以杀灭结核菌。常用异烟肼或链霉素。

3.手术治疗

在系统抗结核药治疗的基础上,外科手术是有效的措施。