股骨转子下骨折

股骨转子下骨折,是指自股骨小转子至股骨干中段与近端交界处——即骨髓腔最狭窄处(峡部)之间的骨折。发生率占髋部骨折的10%~34%。手术治疗有较高的骨折不愈合及内固定物失用率。股骨转子下骨折的治疗目的是要矫正股骨干的内收、短缩、外旋及股骨头颈外展及后倾、外旋,恢复髋关节内收肌的张力,从而恢复肢体功能。

因此,对于股骨转子下部位生物力学特点的了解,对于骨折类型的分析,以及各类内固定物的应用及适应证的认识,将直接影响治疗效果。

病因

单纯转子下骨折多见于年轻人,多由较大的直接暴力引起,不少病例骨折为粉碎性。而与转子间骨折伴发的转子下骨折可发生在骨质疏松的老年人,可因平地摔跌等较轻外伤引起。

转子下骨折后,近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位,远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。

临床表现

伤后局部明显疼痛、肿胀,患肢内收,短缩畸形,局部出血较多,常伴有失血性休克。由于外力强大,应注意多发伤及复合伤。

1.Seinsheimer分型

Seinsheimer根据骨折块的数量、位置及骨折线的形状提出分为5型。

(1)Ⅰ型 骨折无移位或移位<2毫米。

(2)Ⅱ型 骨折移位为两个骨折块。又分为3亚型:ⅡA小粗隆下横行骨折;ⅡB螺旋骨折,小粗隆在近侧骨折块;ⅡC螺旋骨折,小粗隆在远侧骨折块。

(3)Ⅲ型 有3个骨折块,即除粗隆下骨折外:ⅢA,尚有小粗隆骨折;ⅢB,在粗隆下骨折中间有一蝶形骨折块。

(4)Ⅳ型 粉碎性骨折,有4个骨折块或更多。

(5)Ⅴ型 粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。

2.Russell和Taylor分型

Russell和Taylor根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝,这2个影响治疗因素,提出分型:

(1)Ⅰ型 骨折线未波及至梨状窝:ⅠA型骨折中,骨折块和骨折线自小粗隆下延至股骨峡部区域,这一区域可有各种程度的粉碎骨块,包括双侧皮质骨碎块;ⅠB型骨折的多骨折线和碎块包括在小粗隆至峡部区域。

(2)Ⅱ型 骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝:ⅡA型骨折,自小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝,但小粗隆无严重的粉碎或较大的骨折块;ⅡB型骨折骨折线延伸至梨状窝,同时股骨内侧皮质有明显粉碎,小粗隆的连续性丧失。

检查

X线及CT三维资料可以明确骨折部位及分型。

诊断

外伤史,伤后局部明显疼痛肿胀,伴伤肢内收、短缩畸形。骨折部出血较多,需防止失血性休克。外伤暴力较大者,应注意检查有无多发性创伤。X线检查,即能确诊。

治疗

股骨转子下骨折的治疗,可分为非手术治疗和手术治疗。常用的非手术治疗方法是患肢股骨髁上牵引。牵引治疗可以控制短缩,但对于其他畸形则难以矫正。另外,牵引时患肢需置于90°/90°体位(屈髋90°屈膝90°),这在成人很不易维持。牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙,因而延长愈合时间。由于留有畸形,骨折愈合后病人常存在一定症状。主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛。骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移,髋关节外展肌松弛,从而造成臀肌步态。骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因。目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。

手术治疗的目的是解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定。

1.Enders针

20世纪70~80年代,许多医师应用Enders针治疗股骨转子下骨折。术后需加牵引维持3~6周,很大地限制了肢体活动,从而减慢了肢体的功能恢复。目前,除特殊情况外Enders针很少应用。

2.传统髓内针

年轻的病人,由于骨松质密度较大,传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。而在老年人,由于骨密度下降,髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小,常造成骨折端内翻及复发短缩。因此,传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折。

3.钢板螺钉

应用普通直钢板固定股骨转子下骨折非常困难。由于螺钉只能横行穿过钢板,骨折近端的固定力臂太短,无法施行牢固固定。解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉。目前常用的钢板螺钉可分为2类:①滑动加压螺钉(Richards钉、DHS等)。②角度钢板。

滑动加压螺钉,对股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。手术操作简易。

角度钢板也是股骨粗隆下骨折常用的内固定材料。根据骨折部位的高低,可选择90°或130°角度钢板。

4.带锁髓内针

近年来,带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折。其优点在于,闭合复位下操作,手术创伤小,对骨折端环境干扰小,由于中心位固定,具有良好的抗弯曲应力强度。

术后处理:不论应用以上何种内固定材料进行固定,原则上术后第2天可允许病人进行患肢练习。术后数天内病人应尽量不采取坐位,因有可能造成静脉血栓。病人离床后患肢可否部分负重,要根据骨折类型及内固定情况而定。稳定型骨折并有牢固固定者,可准许部分负重。不稳定型骨折,应在X线片显示骨折端有骨痂连接后,开始部分负重。对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折,有人主张在连续骨痂出现后,应将髓内螺钉取出,以恢复骨骼的负重。否则,锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂。

并发症

1.髋内翻

髋内翻是粗隆下骨折最常见并发症。根本原因是外展肌对股骨远端牵拉,另外插入髓针的进针点不正确造成。预防关键于准确确定髓针进针点,由于骨折近端屈曲、外展、外旋,很难准确选择梨状窝入点,和股骨解剖轴上开髓,必须在C型臂观察正侧位两个平面证实。

2.骨折不愈合

骨折不愈合的原因是内固定失效及断裂,发生内固定断裂及失效有以下3种情况:

(1)近端锁钉误锁。

(2)髓针动力化不适时。

(3)髓内针断裂。