复发性多软骨炎

复发性多软骨炎(RP)是一少见的累及全身多系统的疾病,具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变,累及软骨和其他全身结缔组织,包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。临床表现为耳、鼻、呼吸道软骨炎,并伴有眼、耳前庭等器官受累症状。多关节炎和血管受累也比较常见。

病因

病因至今不明,可能与外伤、感染、过敏、酗酒、服用盐酸肼屈嗪等有关,也有人认为与中胚层合成障碍或蛋白水解酶异常有关,但通过对临床特点、实验室检查和病理的多年研究,越来越多资料提示它是一种免疫介导的疾病,包括体液免疫和细胞免疫。

临床表现

1.耳郭软骨炎

耳郭软骨炎是最常见的症状,在39%的病例为首发症状,以外耳轮突发的疼痛、肿胀、发红、发烫为特征,炎症可以自行消退或经治疗消退。经反复发作外耳郭变得柔软而下塌。由于耳前庭结构或内耳动脉血管炎可突发失聪和眩晕。85%病程中受累及。起病较突然,常见为对称性,单侧少见。急性发作期表现为外耳耳郭红、肿、热、痛、红斑结节。病变可局限,也可弥漫。

2.听觉及(或)前庭功能受累

病变侵犯外听道或咽鼓管,导致狭窄或闭塞,使听力受到损害;病变累及中耳和内耳,可表现为听觉及(或)前庭功能损伤;合并的血管炎累及内听动脉分支时,也可出现听觉异常和前庭功能损伤。并常伴有旋转性头晕、共济失调、恶心及呕吐。

3.鼻软骨炎

突然发病,表现为疼痛和红肿,数天后缓解。如反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷,形成鞍鼻畸形。甚至有的患者在发病1~2天内鼻梁可突然下陷。患者常伴有鼻塞、鼻分泌物及鼻硬结等。

4.眼炎性病变

主要表现为眼的附件炎症,可单侧性,也可为对称性。最常见为结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎和色素膜炎。视网膜病变也常有发生,如网膜微小动脉瘤、出血和渗出、网膜静脉闭塞、动脉栓塞、视网膜剥离、视神经炎及缺血性视神经炎等。

5.关节病变

多关节炎是本病的第2个常见的初发病症,典型的表现为游走性、非对称性、非变形性关节炎,可累及周围或中轴的大小关节。呼吸道软骨炎可引致鼻软骨萎缩塌陷,表现为鞍鼻畸形。喉、气管及支气管受累可引致嘶哑、气梗、甲状腺软骨上触痛、咳嗽、喘鸣或喘息。最常累及的关节为掌指关节、近端指间关节和膝关节,其次为踝关节、腕关节、肘关节。也可累及胸骨旁的关节,如肋软骨、胸骨柄及胸锁关节等。骶髂关节及耻骨联合在RP中也可累及。出现局部的疼痛和压痛,可伴肿胀,RP患者也可伴有破坏性关节病变疾病,如成人银屑病关节炎、幼年类风湿关节炎、赖特综合征、干燥综合征、强直性脊柱炎等。

6.喉、气管及支气管树软骨病变

多数患者主诉慢性咳嗽、咳痰,继之气短,往往被诊断为慢性支气管炎,历时6个月至数十年,最终出现呼吸困难、反复呼吸道感染和喘憋,有时会出现气管前和甲状腺软骨压痛、声嘶哑或失声症。

7.心血管病变

复发性多软骨炎亦可累及心血管系统,发生率为30%,包括主动脉瘤,主动脉瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎症和心脏瓣膜损害,心包炎及心肌缺血等。并可引起死亡。心血管并发症:完全性传导阻滞和急性主动脉瓣闭锁不全引致的心血管虚脱;主动脉瓣破裂。大血管受累可引致血管动脉瘤(主动脉、锁骨下动脉),或由于血管炎或凝血病变而致的血栓形成。有些病例可出现升主动脉瘤,胸、腹、主动脉及锁骨下动脉发生动脉瘤。

8.皮肤

10%为首发症状。复发性多软骨炎可有多种皮肤黏膜病变,皮损为非特异性的,如结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、荨麻疹、皮肤多动脉炎结节及阿夫他溃疡等。

9.神经系统

第 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ对脑神经的急性或亚急性病变可引致眼肌麻痹、视神经炎、面瘫、听觉丧失和眩晕。其他神经系统并发症还有偏瘫、慢性头疼、共济失调、癫痫发作、精神错乱、痴呆和脑膜脑炎等。

10.肾脏

最常见的病理组织类型为轻度系膜增生型和局灶节段新月体型肾小球肾炎,其他还有肾小球硬化、IgA肾病、间质性肾小管肾炎等。

11.其他

贫血和体重下降是最常见的全身症状,在急性发作期常伴有发热。也可出现肌肉疼痛及肝功能损伤等。一般说,化验异常是非特异性的,如多数患者有慢性病性贫血。

检查

1.RP实验室检查

主要表现为正细胞正色素性贫血、白细胞计数明显增高、血小板升高、嗜酸性粒细胞数增高、血沉增快、低白蛋白血症、高丙种球蛋白血症和低补体血症等。

2.血清学检查

类风湿因子及抗核抗体阳性。梅毒血清学反应假阳性。血循环免疫复合物也常阳性。间接荧光免疫法显示抗软骨抗体及抗天然胶原Ⅱ型抗体在活动期一般均阳性,用激素治疗后可转阴性。因此,抗天然胶原Ⅱ型抗体阳性对RP的诊断可能有帮助。尿酸性黏多糖阳性,在疾病发作期可大于正常值4.21倍,其可提示软骨破坏的程度。

3.辅助检查

(1)X线检查 胸片显示有肺不张及肺炎。气管支气管体层摄影可见气管、支气管普遍性狭窄,尤其两臂后伸挺胸侧位相可显示气管局限塌陷。同时也能显示主动脉弓进行性扩大,升和降主动脉、耳郭、鼻、气管和喉有钙化。周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低,偶有关节腔逐渐狭窄,但没有侵袭性破坏。脊柱一般正常,少数报告有严重的脊柱后凸、关节腔狭窄、腰椎和椎间盘有侵袭及融合改变。耻骨和骶髂关节有部分闭塞及不规则的侵袭。

(2)CT检查 可发现气管和支气管树的狭窄程度及范围,可发现气管和支气管壁的增厚钙化、管腔狭窄变形及肿大的纵隔淋巴结。呼气末CT扫描可观察气道的塌陷程度。高分辨CT可显示亚段支气管和肺小叶的炎症。

(3)心脏超声检查 可发现升主动脉瘤或降主动脉瘤、心包炎、心肌收缩受损、二尖瓣或三尖瓣反流、心房血栓等。心电图可出现Ⅰ度或完全房室传导阻滞。

(4)纤维支气管镜检查 可直接观察受累的气道,可以显示气管支气管树的炎症、变形、塌陷等,进一步明确诊断和观察疾病的进程。

(5)肺功能检查 通过测定吸气和呼气流量曲线显示呼气及吸气均有阻塞。分析流速-容积曲线,可得到50%肺活量时的最大呼气流速和最大吸气流速,这样可以区别固定性狭窄和可变的狭窄在呼吸困难中所占的比例,及判断狭窄的位置。

(6)活组织检查 可提供进一步的诊断证据,但如果临床症状典型,活组织检查并不是必须的。活检的部位可以是鼻软骨、气道软骨、耳郭软骨等,但活检后可能激发复发性多软骨炎的发作,造成新的畸形。故应特别注意,取耳郭软骨应从耳后入手。

诊断

复发性多软骨炎的诊断一般是基于临床特征,不一定做活组织检查。McAdam等提出下述诊断标准:对称性耳软骨炎,非破坏性、血清阴性多关节炎、鼻软骨炎、眼炎、呼吸道软骨炎、耳蜗或前庭功能障碍。符合其中至少3项可以成立诊断。如果临床表现不确定,必须除外其他原因引致的软骨炎,尤须除外感染性疾病。须做活检和培养或其他必要的试验,以除外梅毒、麻风、真菌或其他细菌感染。

气管和支气管的狭窄可用放射成像和CT技术确定。CT扫描是安全、快捷、准确的首选的检查。典型的表现,可见到支持性软骨结构增厚和塌陷而致的呼吸道管腔狭窄影。

治疗

轻症多软骨炎,局限于关节、鼻或耳的软骨炎,可使用非甾体抗炎药。比较严重的多发性软骨炎,如巩膜炎、葡萄膜炎和出现系统症状的,须开始糖皮质激素治疗,泼尼松(或等量的其他制剂)和免疫抑制剂,如硫唑嘌呤或环磷酰胺。一当疗效出现,糖皮质激素剂量即应逐渐减少,直至停用。环孢素已被用于难治性病例,并取得良好效果。急性气道梗阻口服糖皮质激素无效者,用甲泼尼龙静脉冲击治疗已有获成功的报道。

传统的治疗包括阿司匹林或其他非类固醇抗炎药、氨苯砜和激素。

1.病情较轻的患者

可以选用阿司匹林或其他非类固醇抗炎药和氨苯砜。

2.中重度的患者

要选择糖皮质激素和免疫抑制剂。

3.其他治疗

(1)手术 对具有严重的会厌或会厌下梗阻而导致重度呼吸困难的患者,应立即行气管切开造瘘术,甚至需辅予合适的通气,以取得进一步药物治疗的机会。一般不选用气管插管,因可引起气道的突然闭塞死亡,如不可避免,要选择较细的插管。对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除,但对预后无明显改善。心瓣膜病变或因瓣膜功能不全引起的难治性心衰时,可选用瓣膜修补术或瓣膜置换术。主动脉瘤也可手术切除。

(2)金属支架 对多处或较广泛的气管或支气管狭窄,可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架,可以显著地缓解呼吸困难。