非梭状芽胞杆菌肌坏死

化脓性肌炎或肌肉坏死大多由厌氧产气荚膜梭状芽孢杆菌引起,但也可由消化链球菌引起,前者称为梭菌性肌坏死,后者则称为非梭状芽孢杆菌肌坏死。局部病灶表现为肌肉内蜂窝织炎和肌肉间隙内蜂窝织炎,故又称厌氧链球菌性肌炎。该病变较为局限坏死肌肉与尚有生机的肌肉常混合存在。彻底清除坏死组织,敞开伤口充分引流,是争取良好预后的关键措施。

病因

厌氧链球菌性肌炎的致病菌是消化链球菌,广泛存在于自然界中,是人、畜口腔、肠道和泌尿生殖道和皮肤的正常菌群之一,故属于条件致病菌。它有9个种属,在外科感染中重要的是厌氧消化链球菌、微小消化链球菌、不解糖消化链球菌和大消化链球菌。它们常和需氧菌(如B族链球菌肠杆菌、葡萄球菌等)或其他厌氧菌(如类杆菌等)形成混合感染。(厌氧链球菌性肌炎几乎都是混合感染)其致病物主要为强有力的外毒素和一系列高度活性的酶类。污染较重的创伤和手术是最常见的诱发因素,局部肌肉缺血、缺氧也容易诱发该病。

临床表现

1.发病时间

一般在创伤或手术后2~3天发生。

2.局部症状

(1)肿胀、剧痛,浆液样渗出 好转的局部疼痛重又趋于加重患者觉患部肿胀剧烈疼痛,有血浆样液体渗出并有恶臭。

(2)水疱形成 若感染的肌肉表浅,皮肤可有水肿、苍白甚至出现浆液性水疱,否则局部仅有压痛和轻度肿胀。

(3)捻发音 与需氧、厌氧菌混合感染时,可有捻发音。

3.全身症状

发热,体温可达39℃。可伴有肝肾功能损害。有全身中毒症状尿蛋白阳性并可有管型和颗粒管型。严重病例可引起肝肾衰竭。

检查

1.实验室检查

(1)白细胞计数 白细胞计数增高伴核左移。

(2)红细胞计数和血红蛋白 可有红细胞减少和血红蛋白的降低。

2.细菌学检查

(1)分泌物涂片 取病灶分泌物涂片染色,镜检见大量革兰阳性球菌,有助于初步病原学诊断。

(2)荧光法和酶染法检测 具有快速简便敏感特异等优点,并且对不同的厌氧菌可制成混合抗体进行检测,以扩大检测范围。

3.辅助检查

(1)X线平片 有时可见到肌肉内气体形成。

(2)CT 示肌肉肿胀、有气泡影。

诊断

1.外伤史

诊断根据病史、临床表现并结合病原体检查。

2.临床表现

好转的伤口肿胀剧烈疼痛,有血浆样液体渗出伴恶臭。

3.病原体检查

分泌物涂片可见大量革兰阳性球菌。

4.鉴别诊断

气性坏疽坏死面积大,分泌物涂片发现大量革兰阳性带荚膜的大型杆菌提示梭菌性肌炎。

治疗

1.手术引流

这是最关键的决定性治疗手段。病变部位积气是明确的手术指征。手术必须彻底清除坏死组织,注意保留尚未坏死的肌肉组织和重要的神经、血管,以降低致残率充分敞开伤口以利引流减压和术后观察。一旦肌肉组织进一步坏死应立即再次清创清除坏死组织。

2.病原治疗

(1)抗生素 厌氧消化链球菌对羧噻吩青霉素加棒酸(特美汀)最敏感。不解糖消化链球菌对哌拉西林(氧哌嗪青霉素)和甲硝唑高度敏感而厌氧消化链球菌却表现出耐药。其他如氯霉素、克林霉素麦迪霉素、国产麦白霉素对厌氧消化链球菌、不解糖消化链球菌等均有较好的作用。因此,当怀疑急眼或肌肉坏死由厌氧链球菌引起时,应选择抗菌谱较广的β-内酰胺类抗生素。由于本病几乎都是多种细菌混合感染,不宜单用一种抗生素,其中类杆菌参与感染机会大,可加用甲硝唑或替硝唑。

(2)高压氧治疗 高压氧治疗可以迅速增高组织内氧分压以抑制厌氧菌的生长繁殖和毒素的释放治疗方法:在0.27MPa下吸入纯氧30分钟,间断10分钟,重复3~7次为一疗程,每天进行,直到病情缓解。

3.支持治疗

严重患者常会发生中毒性休克和多器官功能衰竭,应积极进行抗休克治疗,应用有效抗生素,保护肝肾功能,给予足够的营养及其对症支持治疗。